O Dilema da Hérnia Lombar:

O Dilema da Hérnia Lombar:

Entre a Descompressão e a Fusão, a Prudência Cirúrgica

Por Joel Augusto Ribeiro Teixeira

> "A coluna é uma estrutura viva, não uma estrutura de concreto a ser martelada. Cada intervenção deve ser o menor gesto necessário, nunca o maior possível."

Introdução

A hérnia de disco lombar representa uma das condições mais prevalentes na prática neurocirúrgica, afetando aproximadamente 1% da população adulta por ano. Quando a radiculopatia se torna refratária ou quando déficits neurológicos progressivos instalam-se, a intervenção cirúrgica torna-se inevitável. No entanto, surge imediatamente o dilema técnico: até onde deve ir o gesto operatório?

A medicina moderna oferece um espectro que vai da discectomia endoscópica minimamente invasiva — verdadeira microcirurgia por orifícios de menos de um centímetro — até a artrodese complexa com instrumentação de quatro ou mais níveis vertebrais. Neste cenário, a figura do neurocirurgião conservador assume relevância ética: aquele que reconhece que, na coluna vertebral, menos frequentemente é mais, e que a síndrome pós-laminectomia (ou em inglês Failed Back Surgery Syndrome, FBSS) representa uma das condições mais desafiadoras da prática médica contemporânea.

Este artigo compara as principais modalidades terapêuticas cirúrgicas para hérnia de disco lombar, discutindo prós e contras de cada abordagem, e defende uma postura de máxima conservação estrutural.

1. A Microdiscectomia: O Padrão de Ouro Relativo

A microdiscectomia lombar convencional, realizada com auxílio de microscópio operatório e retrator tubular, consolidou-se ao longo de décadas como o tratamento de referência para hérnias discais sintomáticas. Consiste na remoção do fragmento herniado através de uma pequena incisão (2 a 3 cm), com preservação da maior parte do disco e sem sacrificar a integridade óssea significativa.

Vantagens: A eficácia em aliviar a radiculalgia é notável, com taxas de sucesso superiores a 85% no alívio imediato da dor ciática. A morbidade é relativamente baixa, a recuperação permite alta hospitalar em 24 a 48 horas, e o retorno às atividades laborais ocorre em duas a quatro semanas para trabalhos sedentários. A técnica é versátil, permitindo acesso a hérnias paramedianas e algumas centrais, com baixa taxa de complicações imediatas (inferior a 5%).

Limitações críticas: Apesar de seu status de "padrão-ouro", a microdiscectomia carrega consigo a inevitabilidade da recidiva. Estudos de longo prazo demonstram que a reoperação por recidiva discal no mesmo nível ocorre em 10% a 30% dos pacientes ao longo de dez anos. Além disso, a remoção do fragmento, mesmo que parcial, altera a biomecânica do segmento, podendo levar à instabilidade segmentar em aproximadamente 25% dos casos, conforme evidências recentes.

A "síndrome pós-laminectomia" — termo atualmente preferencialmente denominado Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) quando aplicável — não é causada exclusivamente pela microdiscectomia, mas esta pode ser seu porto de entrada. A incidência de FBSS após cirurgias de coluna varia entre 10% e 40%, sendo que, especificamente após microdiscectomia, as taxas de insucesso ou resultados subótimos giram em torno de 19% a 25%.

2. A Discectomia Endoscópica: A Evolução do Minimalismo

A discectomia endoscópica (seja via transforaminal PTED ou interlaminar) representa o ápice da cirurgia minimamente invasiva. Realizada através de canais de trabalho de 7 a 10 milímetros, com visualização em tela de alta definição, permite a descompressão nervosa sem a necessidade de retirar tecido ósseo (lâmina ou facetas) e com mínima manipulação muscular.

Vantagens distintivas: A meta-análise mais recente (2025) comparando técnicas endoscópicas com convencionais demonstrou equivalência estatística quanto ao alívio da dor (VAS para perna e costas) e aos escores funcionais (ODI) em seguimento de até cinco anos. No entanto, a endoscopia oferece vantagens inegáveis: menor trauma muscular (apenas dilatação, não corte), praticamente ausência de sangramento, menor risco de fibrose epidural (fator reconhecidamente implicado na FBSS), e recuperação extremamente rápida — alta em day clinic ou 12 a 24 horas.

A preservação anatômica é máxima: o disco é tratado, mas a coluna permanece estruturalmente intacta. Isso é particularmente relevante em pacientes jovens, onde a perspectiva de vida útil da coluna exige minimização de intervenções desestruturantes.

Limitações e realidades: A curva de aprendizado é longa e íngreme — estudos sugerem que são necessários mais de 100 casos para que o cirurgião alcance resultados consistentes. Há risco de conversão intraoperatória para microdiscectomia se a visualização endoscópica for inadequada. Além disso, a indicação é seletiva: hérnias sequestradas grandes, migrações distais ou estenose óssea severa podem não ser acessíveis via endoscopia. A taxa de recidiva não é inferior à da microdiscectomia (permanece em 5% a 10%), pois a biologia do disco não é alterada pela via de acesso.

3. A Artrodese (Fusão): A Arma de Grande Calibre

A fusão vertebral, seja por via posterior (PLIF/TLIF), transforminal (TLIF) ou lateral (XLIF), representa o extremo invasivo do espectro. Consiste na remoção completa do disco (não apenas da herniação), colocação de dispositivos intersomáticos (cages) e fixação com parafusos pediculares e hastes, com o objetivo de eliminar o movimento do segmento operado.

Quando indicada: A fusão tem indicações restritas e específicas: hérnias recorrentes no mesmo nível após múltiplas discectomias, instabilidade segmentar documentada (deslocamento vertebral dinâmico), espondilolistese degenerativa grau II ou superior, ou colapso discal severo com perda de altura significativa (>50%). Em essência, quando o segmento já está biomecanicamente falido.

O preço da estabilidade: A fusão é eficaz em eliminar a recorrência no nível operado — afinal, um segmento que não se move não pode herniar novamente. No entanto, o custo fisiológico é elevado. A cirurgia é extensa (duas a quatro horas), o sangramento é significativo, a hospitalização prolonga-se por três a cinco dias, e a recuperação completa exige três a seis meses.

Mais grave é a doença do segmento adjacente (DSA). Quando um nível é rigidamente fundido, a carga mecânica é redistribuída para os discos vizinhos. Estudos demonstram que a degeneração acelerada dos níveis adjacentes ocorre em 25% a 50% dos pacientes em dez anos, sendo que 10% a 20% necessitarão de reoperação para extensão da fusão. Criamos, assim, uma "dominação em cascata" onde cada fusão pode demandar a próxima.

Complicações e FBSS: A taxa de complicações pós-fusão é substancialmente superior às técnicas descompressivas isoladas. Dados de registros populacionais indicam complicações em 4,8% a 9,7% dos casos em 90 dias, incluindo infecção profunda (até 7,9%), fístula liquórica, lesão de nervo, falha de consolidação (pseudoartrose) em 5% a 15%, e necessidade de reoperação precoce em 2,2%. O FBSS após fusão ocorre em 30% a 46% dos casos — taxas significativamente superiores às da discectomia isolada.

4. A Perspectiva Conservadora: Por Que Evitar o Excesso

A filosofia cirúrgica que orienta minha prática — e que compartilho com os pacientes em consulta — é a da mínima invasividade estrutural. Não se trata de recusar a cirurgia quando necessária, mas de recusar a cirurgia desproporcional ao problema.

A coluna vertebral é um sistema vivo, dinâmico, com capacidade de compensação. Cada lâmina removida, cada faceta sacrificada, cada disco fusionado, representa uma perda irreversível dessa capacidade adaptativa. A síndrome pós-laminectomia não é uma entidade misteriosa; é, frequentemente, o resultado acumulativo de intervenções progressivamente desestruturantes que transformam uma coluna funcional em uma estrutura rígida, fibrosada e dolorosa.

Quando indicamos uma fusão para uma hérnia de primeiro episódio em paciente jovem, estamos, na prática, trocando um problema potencialmente recorrente (tratável) por uma deformidade rígida permanente (irreversível). Estamos sacrificando os níveis adjacentes no altar da imediata estabilização.

A abordagem seletiva: Para a grande maioria das hérnias discais lombares primárias — especialmente as laterais e paramedianas — a discectomia endoscópica ou microcirúrgica oferece o melhor balanço custo-benefício: resolução do conflito radicular com mínima agressão à arquitetura vertebral.

A fusão deve ser reservada para casos em que a instabilidade já está demonstrada, não antecipada; quando a recorrência já ocorreu e falhou em tratamento conservador; ou quando hérnias gigantes causaram colapso estrutural severo. Deve ser o último recurso, nunca o primeiro.

Conclusão

A cirurgia da coluna vertebral exige humildade técnica e ética. As técnicas endoscópicas e microcirúrgicas modernas permitem resolver a patologia discal com preservação anatômica que seria impensável há duas décadas. A artrodese, embora indispensável em cenários específicos de instabilidade, carrega consigo o risco de doença do segmento adjacente e taxas elevadas de complicações que não devem ser subestimadas.

O neurocirurgião deve lembrar-se sempre: nossa missão primária é descomprimir o nervo, não reconstruir a coluna. A coluna, se respeitada, tem capacidade de se autorregular. Quando a cirurgia se torna a doença — através da FBSS ou da rigidez iatrogênica — falhamos em nosso juramento fundamental.

A escolha técnica deve ser individualizada, mas pautada no princípio da não-maleficência: nunca devemos causar mais estruturalmente do que o estritamente necessário para resolver a dor do paciente.

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Nota: Este artigo reflete a filosofia de prática do autor, pautada na preservação máxima da anatomia funcional da coluna vertebral e na individualização rigorosa das indicações cirúrgicas.